作為"全面二孩"的重要配套政策，完善兒童醫療服務體系迫在眉睫。
3月22日，中央深改組會議提出要加強兒科醫務人員培養，完善兒童醫療衛生服務體系，防治結合，切實緩解兒童醫療服務資源短缺問題。
早在年初，國家衛計委就將"提升婦幼健康能力"作為2016年的工作重點。此后，在修改"十三五"規劃草案時，特別將"全科醫生培養使用計劃"修改為"全科醫生、兒科醫生培養使用計劃".
中國兒童醫療體系按內容可分為計劃免疫、預防查體、診療三部分。按機構又分為兒童醫院、二、三級醫院兒科及婦幼保健院。
北京兒童醫院是國內目前規模最大的綜合性兒科醫院，作為北京僅有的兩家兒童醫院之一，其與首都兒科研究所共同承擔了北京一半的兒科病患，接收的病人數與包括市屬、部屬在內的北京所有醫院兒科相當。
倪鑫身兼北京兒童醫院院長、北京兒童醫院集團理事長兩職，是2012年北京新醫改后首批公選的公立醫院院長之一。在任3年多，倪鑫組建了遍布全國、擁有19個省級兒童醫院成員的北京兒童醫院集團。在國家政策部署之前，率先探索兒童醫院系統內的分級診療制度。
在倪鑫看來，完善兒科醫療體系與公立醫院改革的本質是一致的，即實現分級診療，按需理性配置資源；扶持社會資本辦醫，實現公立、非公立"兩條腿走路";調整公立醫院服務標準，實現醫保可持續發展。
分級診療緩解兒科醫生短缺
記者：目前中國兒科醫生缺口有多大？北京兒童醫院呢？
倪鑫：多少兒科醫生合適，沒有明確標準。我們一直參照美國標準，但也不知道這個標準是否合理。目前中國1000個孩子有0.53個兒科醫生，這0.53里不僅包括診療，還包括計劃免疫、預防保健。如果這1000個孩子都不得病，0.53都多。
北京兒童醫院2011年門診量是240萬，2014年增加到了337萬，但兒童醫院醫務人員的數量沒變。說明醫院和醫護都有潛能，這樣就更不容易制定標準了。
我們理想的工作時間是8小時，為每個病人詳細解釋20分鐘，按8小時計算，一天診治20個病人最合適。但現在醫生處于超負荷工作，從早上7點看到晚上11點。去年兒童醫院有320萬門診量，假設所有醫生都在出門診，平均一天要看80個病人，而按我們出門診的狀態，一天40個病人剛好。以此為標準，北京兒童醫院的醫生至少得翻一倍。
記者：是否可以理解為，要解決現階段兒科醫生短缺的問題，在人才培養上多多益善？
倪鑫：對。但問題是現在公立醫院是財政差額撥款，兒科醫生多了，政府負擔就重了，所以多多益善也不對。
關鍵問題是病怎么看。如果預防做好了，可能千名兒童0.6名醫生就足夠了；如果預防做不好，0.6就遠遠不夠。所以預防重于治療。
記者：解決兒科醫生短缺問題難在哪兒？
倪鑫：除了之前撤銷兒科導致人才匱乏外，兒科吸引力差是重要原因。
兒科醫生培養的關鍵是畢業后教育。很多經驗只有醫生能教，書本不行。孩子不會像大人那樣溝通，所以兒科是"啞科",要求大夫有經驗，兒科醫生培養時間更長。此外，給孩子看病，要和家人溝通，看病花費的單位時間就長。
如果要平衡兒科醫生教育投入和產出比，就要提高待遇。目前兒科醫生待遇差、負擔重。獨生子女政策以后，孩子很受重視，也就更容易遇到醫患糾紛。
記者：目前整個兒童醫療服務體系的主力是誰？是否合理？
倪鑫：主力是兒童醫院，其次是綜合醫院的兒科。二、三級綜合醫院的兒科，主要承擔常見病、多發病，他們是初步診斷的最佳去處，因為綜合醫院的兒科醫生實質是全科醫生，適合做疾病初篩診斷。
兒童醫院的醫療、護理、檢查設備全是精準針對兒童設定的，應該主要接收疑難重癥。我們也能接納首診病人，但更重要的是接納從二、三級綜合醫院兒科需要上轉的病人。
目前兒童醫院的接診比例這么高，非常不合理，我們的接診比例應遠遠低于綜合醫院的兒科，各地區的兒童醫院之間也該遵循這個邏輯。比如安徽三級醫院的病人應先轉到省兒童醫院，省兒童醫院解決不了的，再轉到北京兒童醫院。我認為應有三分之二的病人分布在三級醫院的兒科中，三分之一分布在兒童醫院。
現在的情況是，資源沒有合理配置，病人流向僅以意愿為導向，這就造成很大浪費。比如報銷體系是否應作為控制病人流向的杠桿？
記者：如何才能控制病人流向？
倪鑫：控制流向是公立醫院改革的目標。這需要兩個條件：第一，病人家門口就有可信賴的初診服務。這就要對診室體系的建設提出要求和標準。衛計委關于分級診療的計劃里，仍說"以病人自愿為前提",因為診室體系還沒建立好的情況下，強制流向可能會把病人耽誤了；第二，要實現報銷體系的杠桿調節作用。有些國家只有急診才可以去三級醫院，否則就不能掛號，也不能報銷。你不按照分級來，就只能去非公立醫院。
政府一定要看到，分流以后，到頂端的都是疑難重癥，醫院收入會下降，醫院的財力會不足，醫護人員的待遇就會下降。醫護人員不滿意，院長就做不長久。這個問題不解決，公立醫院的分級診療建設恐怕難以如期完成。
允許醫生"腳踏兩只船"
記者：非公立醫院在整個醫療服務體系中應當扮演什么樣的角色？
倪鑫：公立醫院應該提供基礎的醫療服務，更高級、個性化的醫療需求應由非公立醫院滿足。
國外的醫療服務體系可供借鑒的是，公立和非公立醫院均衡發展。中國公立醫院的服務又得便宜又得方便，公立醫院提供的服務太好，大家就沒有去非公立醫院的意愿了。這樣下去，醫療服務開支劇增，政府承擔不了，怎么辦？
記者："十三五"規劃綱要也提出要鼓勵社會資本辦醫，目前我們發展社會資本辦醫有哪些困難？
倪鑫：首先要看社會資本是什么。一些資本辦醫就想掙錢，所以信譽度上不去。國外的社會資本很多是有錢人支持的基金會。這需要社會發展到一定程度，我們要逐步去做。
雖然還欠火候，我們依然要鼓勵社會資本辦醫，只有這條腿粗壯起來，體系才能完善起來。
公立醫院和非公立醫院應該是互補而非對立關系。連接這兩者的就是醫務人員。我們一定要允許醫務人員"腳踏兩只船",必須放開醫生自由執業。
記者：現在是放開醫生執業限制的好時機嗎？
倪鑫：一定是。不要擔心醫生多點執業會把這個醫院的病人轉走，這樣他的效益就下降了。看問題也可以站得高一點，醫保病人轉走，就降低了公立醫院財政報銷體系的壓力。
記者：據你的觀察，目前地方兒童醫院還存在哪些問題？
倪鑫：最大的問題就是人員緊缺，第二是規范程度不夠，第三是財政投入不夠。
規范是指疾病的診斷、治療，醫務人員的培訓。條件不夠是一方面，理念不更新也是普遍存在的問題。醫生培養就是師帶徒，老師的水平決定了整個醫院的水平。
記者：北京兒童醫院集團是什么性質的組織？目前運營狀況如何？將來的發展目標是什么？
倪鑫：我們目前有18家醫院加入，接下來打算把新疆烏魯木齊兒童醫院作為第19家納入進來，以后要發展成20家。
因為財權獨立，性質還是醫聯體，但最大的不同是能做到"統一思想、統一步調、統一做事".這個能力的前提是激勵機制。
去年底，我們拿到了國家衛計委"建立中國兒童臨床常規檢驗項目參考區間"的課題。這個任務可以交給任何一家醫院，但他們都有可能說沒精力做不了。我們集團成員眾多，就有完成能力。此外，北京兒童醫院集團在全國均等分布，做科學實驗也更有說服力。
我們還對加入的省級兒童醫院提出聯結市、縣級兒童醫院的要求。最終的理想布局是北京兒童醫院作為國家級醫院在最頂端，20個集團醫院在第二層，全省的市縣級醫院在第三層，下面的社區變成第四層。這是國家一直強調的"建立好兒童醫療服務的四級體系".
我們的想法是北京兒童醫院全部預約，病人都是由網絡里的每一個成員醫院輸送過來的，這就做到了分級診療。
記者：目前集團成員間是如何互動的？
倪鑫：我們組織各醫院的專家到其他成員醫院講學、查房、試教，充分體現"專家共享、臨床共享、科研共享、教學共享、預防共享、管理共享".
專家們愿意這樣做的前提是物質保障和精神保障。物質上，每家醫院確保他們的勞務費，由醫院而非病人直接支付。精神上，平臺為他們提供了被大家認可的機會，也讓專家們感到自己能夠服務更多的人。
各個醫院之所以愿意出勞務費，是因為這樣病人就能留在他的醫院了，這能使他們面對考核時，能有更好的表現。舉個例子，去年我們托管順義婦幼保健院，自打我們托管后，醫院就診量有了明顯上升。
記者：作為公立醫院的院長，您如何看待"互聯網+醫療"?能否為我所用？
倪鑫：我從沒反對過。實際上北京兒童醫院本身就在做這件事。我堅持互聯網不能做的只是診斷、看病。
我一直強調，千萬不要把"互聯網+醫療"理解成號販子倒號，太局限了。電子病歷、移動信息提供的就診指南、預約掛號都是互聯網+.
此外，互聯網+還很適合做慢病管理，能幫我們省掉許多中間環節。比如這個醫院糖尿病是專長，糖尿病管理就得找公司開發網絡。其實公立醫院可以直接和互聯網公司談，定制他的慢病管理服務，就用不著找人開發了。美國的醫院很多是租用、外包。不過要注意知識產權的問題。
