醫保基金 “紅線” 劃明！4 月 1 日新規施行
加入日期:2026/4/2 14:57:40 查看人數: 1241 作者:admin
醫保基金監管將全面從嚴。4 月 1 日，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式施行，倒賣回流藥、串換藥品、虛假就醫等欺詐騙保行為被列為重點打擊對象，監管標準與執法尺度進一步細化明晰。
欺詐騙保有了更細認定，誘導住院、協助冒名均入紅線
國家醫保局基金監管司司長顧榮解讀，新規對欺詐騙保情形作出明確界定：
定點醫藥機構以車接車送、減免費用、贈送禮品等方式誘導患者住院，或通過虛假宣傳組織他人虛假就醫、購藥，均認定為騙保；
機構及工作人員明知他人以騙保為目的，仍協助冒名就醫、虛假購藥，如不核對身份便為藥販子開藥，直接認定騙保；
組織利用醫保騙保購藥后，非法收購、倒賣藥品及耗材，同樣按欺詐騙保論處。
DRG/DIP 高套低編明確違法，基金損失計算有章可循
針對 DRG/DIP 支付方式下違法認定難、損失核算難問題，細則首次作出清晰規范：
醫療機構高套、低編病種編碼套取醫保基金，明確屬于造成基金損失的違法行為；
基金損失以基金實際多支出部分為準，提供差額計算、比對計算、比例核算三種認定方式；
損失時點以機構申報、基金撥付為要件，個人按聯網結算與手工報銷分別認定。
“駕照式” 記分全國推行，醫護個人責任全面壓實
自 2025 年起實施的醫護人員醫保支付資格 “駕照式” 記分管理持續加碼：
違規人員將被記分、暫停甚至終止醫保支付資格，處罰結果全國聯網；
截至目前，全國已暫停或終止醫保支付資格3558 人次；
2026 年將在全國開展定點醫藥機構與參保人醫保信用管理試點，監管從機構延伸至個人。
